11月02日《安全生产事故案例分析》每日一练
郑州学信教育每日一练系列：11月02日注册安全消防工程师《安全生产事故案例分析》
[简答题]
温州市郭溪惠盛皮鞋厂“3?23”重大火灾伤亡事故。
2002年3月23日12时30分左右，位于温州市瓯海区郭溪镇任桥工业区23幢5号的温州市郭溪惠盛皮鞋厂发生重大火灾伤亡事故，造成6人死亡，4人受伤。
一、企业概况
温州市郭溪惠盛皮鞋厂（以下简称惠盛皮鞋厂，为个体经营户）于2000年8月3日经瓯海区消防大队审批，同年8月24日经温州市工商局面海分局核发营业执照，经营范围为皮鞋制造加工。正常生产时，该厂拥有近30名职工。业主曹某，男，34岁，温州市顾海区郭溪镇曹埭村人，小学文化程度。2001年1月3日、2001年1月1日，惠盛皮鞋厂分别与区工商分局签订了年度安全生产责任书。惠盛皮鞋厂的生产厂房，位于郭溪镇任桥工业区23幢5号，前后南北两幢（南幢为三层楼房，北幢为四层楼房），为钢筋混凝土结构，中间间隔7米通道，用简易蓬架连接，房屋南北朝向，一户一开间。南楼三层作为生产厂房，一至三楼只有一条楼梯通道，一楼仅有一扇向南开的宽约1米的卷门。北幢四层作为业主住房，一楼有一扇向北开的大门，东西两面与其它房屋相邻，无门窗。生产车间的布局为：一楼是夹帮车间；二楼为做帮、车帮车间（面积约30平方米，南面只有一扇宽约90厘米且朝里开的木门，北面有四扇玻璃窗），有7台电动车帮机、7张做帮台桌、l台卷边机；三楼为削皮、划料车间。
二、事故经过
3月 23日中午饭后，惠盛皮鞋厂二楼车帮车间 10位女工在生产作业时，一桶搁在车帮工何某车帮机台（为北首第二台车帮机）上的鞋用白乳胶（该胶水由无证业主孙某生产送货上门，主要成份是120#‘溶剂汽油和氯丁橡胶，白色塑料桶装，满桶净重约20公斤。经模拟试验，该胶水为极易燃烧物。经有关质检机构测试，该胶水的闪点低于10℃被跌翻在地，白乳胶外流，何某即用扫帚对流溢在地面的胶水作简单打扫处理后，又继续工作。12时许，业主曹某发现车帮车间起火，就提起灭火器跑上二楼灭火，只见二楼车帮车间木门紧闭，里面有哭喊声，随即与而后赶来灭火的对面郭溪迪豪皮鞋厂的陈某等人，一起端开木门，一股火焰扑面而出，曾被烧毁头发并灼伤面部，同时只见门里面伸出几只手，随后，里面靠近门口边的孙福兰等4名女工先后获救被送往医院。市消防119台于12点49分21秒报警，区消防大队于约 13时03分赶到事故现场。火灾被扑灭后，发现有6名女工被烧死在车帮车间的西南角。
三、事故原因
（1）车帮车间内白乳胶桶跌翻，白乳胶流溢地面，经清扫处理后，白乳胶挥发的可燃气体在空气流通不畅的车间里形成局部积聚，达到燃爆浓度。
（2）作业人员未经安全培训教育，不具备安全生产基本知识，对作业场所存在的事故危险全然不知，缺乏应急自救能力。
（3）惠盛皮鞋厂厂房车间系住宅式结构，安全疏散出口不符合规范要求，车间通风不良，缺乏机械通风设施。
（4）做帮使用的白乳胶为非法企业生产的“三无”产品，存在极大的危险性。
（5）政府有关基层组织和职能部门监管不力，辖区内存在的严重事故隐患单位没有得到及时查处。
（6）车间里的车帮机马达、电器线路、灯具，吊扇等均不防爆，存在着点火源，引燃可燃气体及其他可燃物。
（7）惠盛皮鞋厂业主安全意识淡薄，企业没有任何安全生产管理制度、操作规程，对作业人员也没有进行任何安全生产培训教育，作业现场管理混乱。
四、事故性质
综上所述，这是一起重大责任事故。
请根据上述案例，回答以下问题：
1、根据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》和《企业职工伤亡事故分类标准》的规定，造成本次事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因？
2、我国对生产安全事故实行什么制度？事故责任者的处罚形式有哪一些？请指出本次事故的直接责任者，主要责任者、领导责任者和其他责任者，并给出处理建议。
3、燃烧三要素是什么？结合本次事故进行说明。
4、燃烧发生的条件是什么？如何预防燃烧的发生。
参考解析：
1、直接原因有：（1）、（6）
间接原因有：（2）、（3）、（4）、（5）、（7）
2、（1） 我国对生产安全事故实行：责任追究制度。
（2）事故责任者的处罚形式有：
1）行政处罚（行政责任）2）经济处罚（民事责任）3）刑事处罚（刑事责任）
（3.1）本次事故的直接责任者为：
惠盛皮鞋厂业主曹某，无视安全生产有关规定组织生产经营，没有按规定对作业人员进行安全知识培训，生产现场管理混乱，存在严重事故隐患，应对这起事故负直接责任。建议司法机关追究其法律责任。
（3.2）本次事故的主要责任者为：
白乳胶生产业主孙某，无证经营、非法生产有易燃易爆危险的“三无”产品，应对本起事故负主要责任。建议司法机关追究其法律责任。
（3.3）本次事故的领导责任者为：
郭溪镇政府，对辖区内安全生产工作领导不力，落实不够，对本次事故负有领导责任。建议按干部管理权限对有关责任人给予处理。
瓯海区政府，对本辖区安全生产管理工作落实不到位，对本起事故负有一定领导责任。建议温州市政府对瓯海区政府给予通报批评。
（3.4）本次事故的其它责任者为：
三溪工商所，对辖区内企业生产经营和无证非法生产行为监管不力，对本起事故负有一定责任。建议按干部管理权限对有关责任人给予处理。
顾海区消防大队，对惠盛皮鞋厂的消防条件审批把关不严，对本起事故负有一定责任。建议按干部管理权限对有关责任人给予处理。
任桥村村委会，对辖区内皮鞋生产企业检查、整治不力，对惠盛皮鞋厂存在的严重事故隐患没有采取有力措施，对本起事故负有一定责任。建议对有关责任人给予处理。
3、燃烧三要素是可燃物、助燃物、着火源。
本次事故中的可燃物有：白乳胶、制鞋车间的其他可燃原材料。
本次事故中的助燃物为：空气中的氧气。
本次事故的着火源为：车间里的车帮机马达、电器线路、灯具，吊扇等。
4、燃烧发生的条件：
（1）燃烧三要素，即可燃物、助燃物和着火源存在；
（2）可燃物和助燃物要达到一定的量（或浓度），可以持续燃烧；
（3）着火源要达到最小点火能；
（4）可燃物和助燃物混合在一起，并遇到着火源。
防止燃烧的技术措施有：
（1）防止可燃物与空气或其他氧化剂作用形成危险状态。
①加强可燃物的管理和控制
②利用不燃或难燃物料取代可燃物料
③不使可燃物料泄漏或聚集形成爆炸性混合物
④防止空气和其他氧化性物质进入设备内
⑤防止泄露的可燃物料与空气混合
（2）对点火源进行控制。常见的引发火灾或爆炸事故的点火源有：
①明火
②高温表面
③摩擦和撞击
④绝热压缩
⑤化学反应热
⑥电气火花
⑦静电火花
⑧雷击
⑨光热射线
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