2007年注册安全工程师考试安全生产事故案例分析(4)

五、某啤酒厂灌装车间，有传送带、洗瓶机、烘干机、灌皱机、装箱机、封箱机等设备。为减轻职业
危害的影响，企业为职工配备了防水胶靴、耳塞等劳动保护用品。2007年7月8日，维修工甲对洗瓶机
进行维修时，将洗瓶机长轴上的一颗内六角螺栓丢失，为了图省事，甲用8号铅丝插入孔中，缠绕固定。
7月22日，新到岗的洗瓶机操作女工乙在没有接受岗前安全培训的情况下就开始操作。乙没有扣好工作
服纽扣，致使工作服内的棉衣角翘出，被随长轴旋转的8号铅丝卷绕在长轴上，情急之下乙用双手推长
轴，致使乙整个人都随着旋转的长轴而倒立。由于乙未按规定配戴工作帽，所以倒立时头发自然下垂，
被旋转的长轴紧紧缠绕，导致乙头部严重受伤而当场死亡。

事故处理完毕后，企业领导决定建立职业健康安全管理体系，引入现代化的管理理念和科学的管理方
法，以提升企业的整体安全管理水平。
根据以上场景，回答下列问题(共26分)：

1．指出该起事故的直接原因和间接原因。
2．列出该起事故调查组的人员组成。
3．该企业职业健康安全管理体系文件应包括哪些内容? 
4．结合本起事故，分析在此类人机系统作业场所中，常见的机械伤害有哪些形式。



《安全生产事故案例分析》试卷标准答案及评分标准

一、1、C　2、C　3、A 4、ABD 5、CDE 6、ABC 7、ABD

二、1、A　2、C　3、B　4、D 5、ABD 6、ABCE 7、ABCE 8、ABDE

三、答案及评分标准(共22分，第1题4分，第2题4分，第3题7分，第4题7分。)

1．(4分，每点2分)
(1)特种设备：电动葫芦（1分）、氧气瓶(罐)（1分）、乙炔气瓶(罐)（1分）、锅炉（1分）。
（最高得2分）
(2)特种作业：焊接(气焊、电焊）（1分）、切割(气割)（1分）、起重（1分）、登高架设（1分）、
厂内机动车(叉车)驾驶（1分）、锅炉(司炉）（1分）。(最高得2分) 

2．(4分，每点2分，最高得4分)
(1)锅炉；（2分）
(2)制氢站或氢罐；（2分） 
(3)轻柴油(柴油)罐。（2分） 

3．(7分，答出1个得1分，答出7个及以上得满分)
(1)物体打击：高空落物；（1分）
(2)车辆伤害：叉车；（1分） 
(3)起重伤害：电动葫芦、倒链；（1分） 
(4)触电：电焊、角磨机、运行中的电缆；（1分） 
(5)灼烫：高温管道、电焊、气割；（1分） 
(6)火灾：焊渣、煤粉及其他可燃物；（1分） 
(7)高空坠落：高空作业；（1分） 
(8)容器爆炸：氧气瓶(罐)、乙炔气瓶(罐)；（1分） 
(9)机械伤害：角磨机；（1分） 
(10)锅炉爆炸：锅炉；（1分） 
(11)其他爆炸：煤粉。（1分）

4．(7分，答出1个得1分，最高得7分)
(1)特种作业人员持证上岗；（1分）
(2)使用劳动保护用品或安全带或安全帽或防护网或安全手套；（1分） 
(3)照明良好；（1分） 
(4)清理煤粉或清理现场或专设通道；（1分） 
(5)设置标志；（1分） 
(6)电动工具使用前检查或配备漏电保安器；（1分） 
(7)进行检查；（1分） 
(8)隔离措施；（1分） 
(9)起重作业设专人指挥：（1分） 
(10)防火措施；（1分） 
(11)保护措施；（1分） 
(12)责任制；（1分） 
(13)管理制度；（1分） 
(14)培训；（1分） 
(15)应急预案。（1分）